Türk Farmakoloji Derneği Üyelik Başvuru Formu

Dosya boyutu 2 MB dan küçük olmalıdır.
İzin verilen dosya uzantıları: gif jpg jpeg png.

TÜRK FARMAKOLOJİ DERNEĞİ

ÜYE BAŞVURU FORMU

Bu form, bilgisayarda doldurulması öngörülerek tasarlanmıştır.

Türk Farmakoloji Derneği Yönetim Kurulu’na,

üye olmak istiyorum

Gereken bilgiler aşağıda verilmektedir. Dernek üyeliğine kabulümü dilerim.

A-Kimlik Bilgileri
B-Özgeçmiş

Aşağıdaki alanlardan durumunuza uygun olanları doldurunuz.



Lisans derecesi aldığı;

 YılÜniversite/Fakülte/Anabilim Dalı
Yüksek lisans yapıyorum
Doktora yapıyorum
Tıpta uzmanlık yapıyorum
Yüksek lisans yaptım
Doktora yaptım
Tıpta uzmanlık eğitimini bitirdim
Doçentim
Profesörüm
Diğer:
* Eğitimlerine devam edenler için programa başladıkları yıl, mezunlar için mezuniyet yılı yazılmalıdır.
C-FARMAKOLOJİ ALANINI İLGİLENDİREN ETKİNLİKLER :
  • Dernek Tüzüğü’nde üyelik için gerekli şartları dikkate alarak, farmakoloji alanı ile ilgili etkinliklerinizi ve bu alana yapmayı düşündüğünüz katkıları kısaca yazınız.
  • Bu kısmın doldurulması farmakoloji doktora/uzmanlık derecesine sahip olmayan adaylar için zorunludur. Gerektiğinde açıklama sayfası eklenebilir.
D-İLETİŞİM BİLGİLERİ :
(Bu alanı ıslak imza için boş bırakınız)

Yukarıda kimliği belirtilen aday, Türk Farmakoloji Derneği Tüzüğü’nde üyeliğe kabul edilme şartlarını taşımaktadır. Kendisinin Türk Farmakoloji Derneği’ne üyeliğini öneririz (İki üye tarafından doldurulması zorunludur)

 Öneren Üye - 1Öneren Üye - 2
Adı Soyadı
İmza
Görev yeri
Üyelik işlemleri

Dikkat!!! Üyelik için formu eksiksiz olarak doldurun, Türk Farmakoloji Derneği hesabına başvuru yılınız ve giriş aidatı toplamı olmak üzere 150 TL yatırın, ödeme dekontu, iki fotoğraf (biri forma yapıştırılacak) ve yayın listeniz ile birlikte yan tarafta verilen adrese postalayın. Formda ıslak imza bulunmalıdır.

Prof. Dr. Ersin YARIŞ

Türk Farmakoloji Derneği Başkanı
Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Farmakoloji Anabilim Dalı
61187, Trabzon

TFD Banka Hesabı:  Yapı Kredi Bankası Hacettepe Şubesi, Şube kodu 0483, Hesap no 71095270
​İBAN: TR220006701000000071095270

 

Bu kısım Türk Farmakoloji Derneği tarafından doldurulacaktır